| Naam : |
|
| Voornaam : |
(zoals op identiteitskaart) |
| Straat + nr. : |
|
| Postcode : |
|
| Woonplaats : |
|
| Geboorteplaats : |
|
| Geboortedatum : |
|
| Geslacht : |
Man Vrouw |
| Rijksregisternr. : |
(te vinden op de SIS-kaart, of op de keerzijde van de identiteitskaart.
Vorm: JJMMDD XXX XX) |
| Nationaliteit : |
|
| Moedertaal : |
|
| Telefoon / GSM : |
(waar u makkelijkst bereikbaar bent) |
| E-mailadres: |
|
|
Sociaal-
economisch
statuut :
|
Ambtenaar
Arbeider
Bediende
Gepensioneerd
Kaderlid
Leerling 1e of 2e jaar sec. onderwijs van de 3e graad
Leerling 3e jaar sec. onderwijs van de 3e graad
Leerling sec. onderwijs van de 2e graad
Leerling sec. onderwijs van de 4e graad
Student hogescholenonderwijs 1 cyclus
Student hogescholenonderwijs 2 cyclussen
Student universitair onderwijs
Thuiswerkend
Vrij beroep
Werkloos
Zelfstandig |
Hoogst
behaalde
diploma : |
Aanvullend sec. beroepsonderwijs / Sec. onderwijs van de 4e graad
Andere
Bachelor
Basisonderwijs
Deeltijdsonderwijs (leercontract)
Geen
Hoger onderwijs korte type
Hoger onderwijs lange type
Master
Onbekend
Secundair onderwijs
Secundair onderwijs (gedeeltelijk)
Specialisatiejaar na sec. onderwijs
Universitair onderwijs |
Ik vraag
educatief verlof
aan : |
Ja Neen Indien JA : privé openbaar |
Werkadres
(facultatief) |
|
Ik schrijf
me in voor : |
Start to web 2.0 in 23 dingen (start 20/04/10, Leuven) voor medewerkers uit openbare bibliotheken uit Vlaams-Brabant
Start to web 2.0 in 23 dingen (start 22/04/10, Leuven) voor medewerkers uit openbare bibliotheken in Vlaams Brabant.
De muziekafdeling in digitale tijden (start 15/03/10) volzet
Digitaal inlichtingenwerk (start 22/04/10)
|
|
Het cursusgeld
wordt overgeschreven
|
door mijzelf
door mijn werkgever
op het rekeningnummer 442-8024171-70 van Bibliotheekschool - Gent
met vermelding van naam van de bijscholing + naam deelnemer
Ik betaal met opleidingscheques
Mijn werkgever/gemeentebestuur stuurt eerst een bestelbon.
Op basis daarvan moet de factuur opgemaakt worden. Bestelbonnen moeten ten laatste een week voor de aanvang van de bijscholing in ons bezit zijn.
|
| Ik wens een factuur : |
Ja Neen
Voor wie betaalt met opleidingscheques wordt de factuur automatisch opgemaakt op naam van de individuele deelnemer.
De vakjes hieronder moet je dan niet invullen.
|
| |
Indien er een nieuwe factuur opgemaakt moet worden, dan wordt er €5 administratiekosten aangerekend.
|
| |
Annuleringsvoorwaarde : indien je annuleert, korter dan 1 week voor de start van de bijscholing, dan brengen wij het verschuldigde bedrag volledig in rekening.
Ik heb kennisgenomen van de hierboven staande annuleringsvoorwaarde.
|
| |
Een aantal gegevens zijn verplicht in te vullen.
U herkent ze aan het lettertype in kleur.
Controleert u dit even, voor u het formulier verzendt ? |
| |
|
